Besvar disse spørgsmål og tag den udfyldte tjekliste med til dit næste besøg hos lægen.

Hvor mange gange lader du vandet om dagen?
3-6  7-10  11-14  15-19 Mere end 20

Hvor mange gange lader du vandet om natten?
0 1 2 3 4 Mere end 4

Har du smerter, når du lader vandet?
Aldrig Nogle gange Normalt Altid

Hvis du har samleje, har du så smerter eller symptomer under eller efter?
Aldrig Nogle gange Normalt Altid

Gør smerten, at du undgår samleje?
Aldrig Nogle gange Normalt Altid

Har du smerter i blæren eller bækkenbunden?
Aldrig Nogle gange Normalt Altid

Hvordan vil du vurdere din smerte?
Ingen smerte Mild Moderat Meget

Har du en stærk trang til at lade vandet, selvom du lige har været på toilettet?
Aldrig Nogle gange Normalt Altid

Generer det dig, at du skal skynde dig?
Aldrig Nogle gange Normalt Altid

Har du haft to eller flere urinvejsinfektioner i de seneste år?
Ja Nej

Medicin og supplement (receptpligtig, håndkøbsmedicin og vitaminer/urter), som jeg tager

_________________________________________________________